Kopfschmerzen am Hinterhaupt - Die Occipitalisneuralgie

Willkommen zu unserem Podcast – Ohne Nerven kein Schmerz. Ich bin Prof. Dr. Christian Woiciechowsky, Neurochirurg und Schmerztherapeut. Und mit diesem Satz – Ohne Nerven kein Schmerz – ist eigentlich alles gesagt, was wir in diesem Podcast erklären wollen. Denn ohne funktionierende Nerven können Sie gar keinen Schmerz empfinden. Nerven sind die Schmerzempfänger und Schmerzleiter. Und wenn wir verstehen, welcher Nerv gerade verrückt spielt und warum, dann haben wir auch die Antwort auf die Frage: Wie helfen wir?

In dieser Episode widmen wir uns einem Problem, das viele kennen – aber vielleicht nicht richtig verstehen: die Okzipitalisneuralgie. Kopfschmerzen, die vom Hinterkopf kommen, die in den Nacken ziehen, die manchmal bis hinter die Augen schießen – und die häufig mit keiner Schmerztablette besser werden. Warum? Weil das Herz des Problems ein Nerv ist. Und Nerven reagieren auf andere Behandlungen als Muskeln, Gelenke oder Blutgefäße.

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Lassen Sie mich kurz ausholen. In meiner täglichen Arbeit begegne ich zwei grundlegend verschiedenen Schmerztypen – und diese Unterscheidung ist der Schlüssel zu allem.

Der erste Typ ist der nozizeptive Schmerz. Das ist der klassische Warnsignal-Schmerz. Gewebe ist beschädigt – ein Gelenk ist entzündet, ein Muskel ist verletzt, Arthrose zerstört Knorpel. Die Nozizeptoren, also die Schmerzrezeptoren im Gewebe, schlagen Alarm. Der Schmerz sagt: Hier stimmt etwas nicht, pass auf dich auf. Und was braucht man, um diesen Schmerz zu behandeln? Entweder man beseitigt die Ursache – also die Noxe, den Schadreiz selbst – oder man unterbricht die Weiterleitung dieses Signals. Bei der Arthrose zum Beispiel: man bekämpft die Entzündung was die Noxe ist, mit Ibuprofen oder das kaputte Gelenk wird ersetzt, oder man unterbricht die Schmerzweiterleitung durch eine Nervenblockade

Der zweite Typ ist der neuropathische Schmerz. Hier ist nicht das Gewebe das Problem – sondern das Nervensystem selbst ist beschädigt oder dysfunktional. Der Nerv sendet falsche Signale. Er feuert, obwohl er keine Signale aus dem Gewebe bekommt, nichts ist kaputt keine Noxe. Aber der Nerv selbst ist direkt betroffen. Wir haben sozusagen einen Kabelbrand, obwohl der Toaster funktioniert. Brennen, Stechen, Schießen, elektrische Schläge – das sind die typischen Qualitäten. Und genau das erleben viele Patienten mit Okzipitalisneuralgie. Deshalb hilft hier meist nur die direkte Blockade medikamentös mit Pregabalin oder Injektion

Ohne Nerven kein Schmerz – aber wenn der Nerv selbst der Schmerzmacher ist, dann müssen wir ihn zur Zielscheibe machen.

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Stellen Sie sich Ihren Hinterkopf vor. Dort, wo Ihr Nacken auf den Schädel trifft – genau in dieser Zone verlaufen zwei wichtige Nerven: der Nervus occipitalis major und der Nervus occipitalis minor. Diese Nerven kommen aus den Wurzeln C2 und C3 – also aus dem zweiten und dritten Halswirbelsegment. Sie ziehen unter den Nackenmuskeln hindurch, durchbohren die Muskelschicht und versorgen dann die Haut des gesamten Hinterkopfes – bis hinauf zur Scheitelregion.

Wenn dieser Nerv gereizt ist, eingeklemmt ist, entzündet ist oder unter Druck steht, dann passiert genau das, was wir als Okzipitalisneuralgie bezeichnen: heftige, oft einseitige Schmerzen, die vom Hinterkopf in Richtung Scheitel, Schläfe, manchmal sogar bis hinter das Auge ausstrahlen. Der Schmerz kommt oft in Attacken – er schießt, er sticht, er brennt. Manchmal ist die Haut am Hinterkopf so empfindlich, dass schon das Berühren der Haare wehtut. Das nennen wir Allodynie – Schmerz durch einen Reiz, der normalerweise nicht schmerzhaft ist.

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Und hier beginnt das große Dilemma. Denn diese Patienten kommen oft mit der Diagnose Migräne – oder sie haben jahrelang Migränemittel bekommen, die nicht gewirkt haben. Kein Wunder. Denn eine Migräne ist ein völlig anderer Mechanismus: vaskulär, trigeminovaskulär, zentral vermittelt. Triptane helfen bei Migräne. Bei Okzipitalisneuralgie? Praktisch gar nicht.

Die Unterscheidung ist klinisch, aber sie erfordert Erfahrung. Ein paar Leitpunkte: Bei der Okzipitalisneuralgie ist der Schmerz fast immer am Hinterkopf lokalisierbar, oft mit einem klaren Druckpunkt am Nervaustrittspunkt. Bei der klassischen Migräne hingegen ist der Schmerz eher diffus, pulsierend, begleitet von Übelkeit und Lichtscheu. Bei der Trigeminusneuralgie – über die wir in einer anderen Episode sprechen werden – ist das Gesicht betroffen, nicht der Hinterkopf.

Dann gibt es noch den zervikogenen Kopfschmerz – Kopfschmerzen, die aus dem Halswirbelgelenk stammen, also nozizeptiv sind. Hier ist es wieder die Unterscheidung: Kommt der Schmerz aus dem Gelenk, also aus dem Gewebe? Oder ist der Nerv selbst das Problem? Das zu unterscheiden ist entscheidend – weil die Therapie eine völlig andere ist.

Ein einfacher klinischer Test, der mir im Alltag sehr hilft: der diagnostische Nervenblock. Wenn ich mit einer kleinen Menge Lokalanästhetikum gezielt den Nervus occipitalis blockiere – und der Schmerz verschwindet komplett und sofort – dann ist die Diagnose klar. Der Nerv ist der Schuldige. Und dann weiß ich auch: Hier kann ich mehr tun als nur Tabletten verordnen.

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Die Ursachen der Okzipitalisneuralgie sind vielfältig. Häufig ist es eine mechanische Kompression – der Nerv wird durch verspannte Nackenmuskulatur eingeklemmt. Das ist besonders häufig bei Menschen mit schlechter Haltung, langem Sitzen am Computer, nach Schleudertraumata oder bei degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule. Die Muskeln oder deren Faszien – insbesondere der Semispinalis capitis und der Trapezius – können so stark verkrampfen oder verdicken, dass der Nerv buchstäblich unter Druck gerät.

In anderen Fällen liegt eine Pathologie direkt an der Halswirbelsäule vor – eine Arthrose der kleinen Wirbelgelenke, ein Bandscheibenvorfall auf Höhe C2 und C3, oder entzündliche Veränderungen wie bei der rheumatoiden Arthritis. Hier ist dann das nozizeptive und das neuropathische Element vermischt.

Seltener, aber relevant: Tumoren, vaskuläre Anomalien oder Entzündungen – die wir natürlich immer ausschließen müssen, bevor wir behandeln. Bildgebung ist Standard.

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Und nun kommen wir zum Herzstück dieses Podcasts. Was kann man tun? Und vor allem – was wirkt wirklich?

Beginnen wir mit Medikamenten. Klassische Schmerzstillmittel – Ibuprofen, Paracetamol – helfen eher wenig, es sei entzündliche Faktoren spielen zusätzlich eine Rolle. Denn sie richten sich gegen Entzündung und nozizeptiven Schmerz, nicht gegen neuropathischen. Was kann helfen? Nervenstabilisierende Medikamente: Gabapentin, Pregabalin – sie dämpfen die überschießende Aktivität des Nervensystems. Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin – in niedriger Dosierung, nicht wegen der Stimmung, sondern weil sie den Schmerzverarbeitungskreis im Rückenmark modulieren. Manchmal auch Muskelrelaxantien, wenn der muskuläre Kompressionsanteil groß ist. Aber – und das ist entscheidend – Medikamente alleine lösen das Problem meist nicht. Sie dämpfen es. Der Nerv bleibt das Problem.

Die eleganteste und schnellste Intervention ist der gezielte Nervenblock. Mit einer kleinen Menge Lokalanästhetikum – oft kombiniert mit einem Kortikosteroid – wird der Nerv direkt am Austrittspunkt blockiert. Der Effekt ist oft sofort und dramatisch: Der Schmerz ist weg. Das ist sowohl diagnostisch als auch therapeutisch wertvoll. Wenn der Block wirkt, wissen wir: Dieser Nerv ist unser Ziel.

Der Kortikosteroidzusatz kann entzündliche Prozesse um den Nerv reduzieren, die mechanischer Ursache sind und dadurch den Effekt verlängern – manchmal für Wochen, manchmal für Monate. Bei manchen Patienten reicht das aus. Bei anderen kehrt der Schmerz zurück. Und dann brauchen wir nachhaltigere Lösungen.

Die Radiofrequenzablation ist ein Verfahren, das ich in meiner täglichen Praxis sehr schätze. Dabei wird eine Nadel gezielt an den Nerv geführt – bildgebungsgestützt, präzise. Dann wird über hochfrequente Wechselströme Wärme erzeugt, die den Nerv in seiner Fähigkeit, Schmerzsignale zu leiten, dauerhaft oder langfristig reduziert. Das Ergebnis: anhaltende Schmerzreduktion, oft für viele Monate, manchmal länger.

Es gibt zwei Varianten: die konventionelle thermische Radiofrequenz, die den Nerv durch Erhitzen teilweise zerstört, und die gepulste Radiofrequenz, die den Nerv durch elektrische Impulse moduliert, ohne ihn dauerhaft zu schädigen. Für sensible Nerven – und der Okzipitalisnerv ist einer davon – bevorzuge ich oft die gepulste Variante, weil sie das Risiko für Taubheitsgefühle minimiert.

Dann gibt es neuere Verfahren, die wir zunehmend einsetzen: die bioelektrische Nervenstimulation, die sogenannte Axomera. Dabei werden kleine Sonden in die Nähe des Nervs positioniert und an einen computer gesteuerten Stimulator angeschlossen, der elektrische Impulse abgibt und die Schmerzweiterleitung unterbricht. Das Prinzip: Wir überlagern das Schmerzsignal mit harmlosen elektrischen Reizen. Der Nerv hört auf, Schmerz zu senden. Wir modulieren sozusagen den Nerven.

Ebenfalls im Arsenal: der therapeutische Laser. Hochenergetische Laserstrahlung kann gezielt auf das Gewebe um den Nerv appliziert werden und dort entzündungshemmend, durchblutungsfördernd und nervenregenerierend wirken. Der Laser ist kein Wundermittel – aber er kann bei leichteren Verläufen oder als Ergänzung zu anderen Maßnahmen sehr sinnvoll sein, besonders wenn der muskuläre Kompressionsanteil groß ist.

Für Patienten, bei denen alle konservativen und minimalinvasiven Verfahren versagt haben, gibt es als letzten Schritt die operative Neurolyse – also die chirurgische Freilegung und Dekompression des Nervs. Der Nerv wird aus seiner Enge befreit, die ihn einschnürenden Muskelfasern oder Faszien werden durchtrennt. In sorgfältig selektionierten Fällen ist das Ergebnis sehr gut. Aber Chirurgie bleibt die letzte Option.

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Die Okzipitalisneuralgie ist nur eines von vielen Krankheitsbildern, bei denen der Nerv der Schlüssel ist. In den kommenden Episoden werden wir weitere wichtige Schmerzbilder unter die Lupe nehmen – immer mit demselben Prinzip: Ohne Nerven kein Schmerz. Wer ist der betroffene Nerv? Was macht ihn zum Problem? Und wie können wir ihn gezielt behandeln?

Wenn Sie Fragen haben, wenn Sie selbst betroffen sind oder jemanden kennen, der unter diesen Schmerzen leidet – hören Sie weiter zu. Wissen ist der erste Schritt zur richtigen Therapie. Und die richtige Therapie beginnt mit der richtigen Diagnose. Welcher Nerv ist das Problem? Was kann ich für diesen Nerv tun?

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Danke, dass Sie heute zugehört haben. Denken Sie daran: Schmerz ist kein Schicksal. Schmerz hat eine Ursache – und meistens hat diese Ursache einen Namen. Heute hieß er Nervus occipitalis. Nächstes Mal treffen wir einen anderen alten Bekannten.

Bis dahin – bleiben Sie neugierig, bleiben Sie informiert. Und vergessen Sie nicht: Ohne Nerven kein Schmerz.